Дуоденальное переключение — это один из первых методов, который приходит на ум, когда речь идет о хирургии ожирения. Этот метод, который направлен как на избавление от избыточного веса, так и на контроль сопутствующих метаболических нарушений, имеет специальное устройство, сделанное на двенадцатиперстной кишке (дуоденум), как это следует из названия. Итак, что именно собой представляет эта операция, как она проводится и для кого она подходит?
Дуоденальное переключение (DS) также известно как "дуоденальное переключение с билиопанкреатическим шунтированием (BPD)."Хотя это звучит как одно хирургическое название, на самом деле оно включает два основных компонента: «ограничительные» и «мальабсорбтивные» методы.
Ограничительный компонент - продольная резекция желудка:
Эта часть подобна рукавной гастрэктомии, также известной как "желудочный рукав". Приблизительно 70 процентов желудка удаляется, особенно вдоль большой кромки (большая кривизна), оставляя тонкий, трубчатый желудок. Это означает, что больше невозможно потреблять такие большие порции пищи, как раньше, и человек быстрее чувствует сытость. В то же время, при этой хирургической процедуре в значительной степени удаляется часть желудка, которая выделяет гормон "грелин". Этот гормон посылает сигналы, увеличивающие аппетит. Таким образом, по мере уменьшения грелина чувство голода относительно подавляется.
Мальабсорбционный компонент - Дуоденально-энтерический шунт:
После гастрэктомии рукава двенадцатиперстная кишка разрезается по тонкой линии, сохраняя привратник (пилорус). Нижняя часть тонкого кишечника (подвздошная кишка) затем перемещается вверх и соединяется с двенадцатиперстной кишкой. Это означает, что питательные вещества, которые мы едим, особенно жиры, не проходят через всю длину кишечника и поглощаются в меньшем объеме. Но панкреатические ферменты и желчь проходят через другую ветвь кишечника. Два потока соединяются в дальней точке кишечника. Это объединяет питательные вещества и пищеварительные ферменты в коротком участке, называемом "общим каналом".
Эти два эффекта резко снижают дневное потребление калорий человеком с долгосрочной целью снижения веса. Другими словами, уменьшая размер желудка, можно "чувствовать сытость с меньшим количеством пищи", а частично ограничивая всасывание питательных веществ, можно снизить "усвоение калорий организмом".
Индекс массы тела (ИМТ) и проблема лишнего веса
Как правило, люди с ИМТ выше 40 считаются страдающими "морбидным ожирением", и операция Дуоденальный шунт может быть вариантом для пациентов в этой группе. Кроме того, если ИМТ выше 35 и имеются серьезные метаболические нарушения, такие как диабет 2 типа, гипертония, апноэ сна, операция DS может быть также рассмотрена вновь.
Предыдущие методы похудения
ДС может быть решением для людей, которые не могут добиться успеха с несолнечными методами (диета, упражнения, медикаменты и т. д.) или которые снова набирают вес. Конечно, такая сложная операция может не быть подходящей для каждого пациента; поэтому важен всесторонний медицинский процесс оценки.
Наличие метаболических нарушений
Состояния, такие как высокий уровень холестерина (гиперлипидемия), высокое кровяное давление, апноэ сна, особенно диабет типа 2, могут значительно улучшиться после ДС. В некоторых исследованиях в литературе было замечено, что диабет типа 2 почти на 98 процентов "закрывается", а высокий уровень холестерина улучшается до 99 процентов.
Эффективная и постоянная потеря веса
Возможно, самым большим преимуществом дуоденального свича является эффективный контроль веса в долгосрочной перспективе. Это связано с тем, что как количество съедаемого уменьшается, так и всасывание съеденного частично ограничивается. Некоторые данные предполагают, что потеря веса, достигнутая с помощью DS, более значительна и более постоянна, чем при многих других бариатрических процедурах.
Быстрое улучшение диабета и других метаболических заболеваний
Люди с диабетом 2 типа, высоким кровяным давлением и аналогичными метаболическими заболеваниями могут быстро восстановиться после DS. Например, можно наблюдать, что уровень сахара в крови возвращается к норме даже в первые недели после операции. Это связано с гормональными изменениями, вызванными реструктуризацией пищеварительной системы.
Снижение синдрома дэмпинга путем защиты привратника
При некоторых операциях, таких как желудочный байпас, пилор, который является нижним клапаном желудка, может быть отключен, и это может привести к состоянию, называемому "синдром сброса", которое характеризуется резкими падениями уровня сахара и симптомами дискомфорта после еды. Поскольку пилор сохраняется при дуоденальном переключении, такие жалобы встречаются реже.
Относительно комфортное питание
Пациенты с DS живут с меньшим желудком, аналогично гастрэктомии рукава. Тем не менее, со временем они могут есть порции пищи, близкие к нормальным. Конечно, существуют строгие диетические правила, но в долгосрочной перспективе возможна более гибкая диета, чем с некоторыми другими видами операций.
Как и любая хирургическая процедура, Дуоденальное переключение связано с определенными рисками. Однако знание этих рисков дает как хирургу, так и пациенту возможность управлять проблемами, которые могут возникнуть в будущем.
Интраоперационные и послеоперационные осложнения
Протечка и инфекция: существует риск протечки в местах анастомоза (соединения). Это может проявляться симптомами такими как лихорадка и боль в животе на ранней стадии.
Кровотечение Существует риск кровотечения во время или после операции.
Техническая сложность операции: DS считается одной из самых сложных процедур в бариатрической хирургии. Это может привести к увеличению времени операции и ситуации, подчеркивающей опыт хирурга.
Питание и витаминно-минеральные дефициты
Поскольку большая часть кишечника отключена, жирорастворимые витамины (A, D, E, K) и минералы (кальций, железо, цинк и др.) могут недостаточно усваиваться. Пациентам может потребоваться пожизненный прием витаминов и минеральных добавок для предотвращения этих дефицитов. Если эти добавки не принимать регулярно, могут развиться серьезные проблемы, такие как остеопороз, анемия или даже проблемы со зрением.
Расстройства пищеварительной системы
Диарея и частая нужда в посещении туалета: недостаточно усвоенные жиры могут привести к более быстрому прохождению через кишечник, что может проявляться в виде мягкого или водянистого стула.
Газы и вздутие: в частности, ферментация продуктов с высоким содержанием углеводов может усилиться, что может вызвать проблемы с газами, которые могут повлиять на социальную жизнь.
Долгосрочные проблемы
Камни в почках Изменения в абсорбции могут способствовать образованию камней в почках. Риск образования оксалатных камней в частности увеличивается.
Потеря костной массы: дефицит витамина D и кальция может привести к снижению плотности костной ткани в долгосрочной перспективе. Регулярные добавки витамина D и кальция используются для снижения этого риска.
Шунтирование желудка: желудок разрезается пополам, при этом пилорический клапан обходится, и пищевод открывается в верхнюю часть тонкой кишки. По сравнению с билиопанкреатическим шунтированием (ДС), мальабсорбтивная часть менее выражена, поэтому ДС может привести к большей потере веса, но также требует более интенсивной витаминно-минеральной поддержки.
Рукавная гастрэктомия: процедура, при которой уменьшается только размер желудка, оставляя кишечник нетронутым. DS дополнительно включает в себя обструкцию кишечника.
SADI-S (Одноанастомозное дуодено-илеальное шунтирование): Это вариация Дуоденального переключения. Это предполагает одну анастомозную (соединительную) операцию; технически она проще, чем DS, но предлагает аналогичные преимущества. Хотя долгосрочные результаты близки к DS, опыт ограничен.
В 1979 году Скопинаро и коллеги впервые представили эту концепцию под названием "Билиопанкреатическое отведение". Однако техника в то время была более агрессивной, и нижний выход желудка (пилор) не защищался. В 1998 году Хесс и его команда разработали современную процедуру "Дуоденального переключения", которая сохраняет двенадцатиперстную кишку (дуоденум). Таким образом, было достигнуто адекватное снижение веса, и такие осложнения, как "синдром демпинга", были значительно уменьшены.
Как должно быть питание после дуоденального переключения?
Первые дни - Жидкое питание
Поскольку пищеварительный тракт претерпевает значительные изменения в первый послеоперационный период, пациенты начинают с прозрачных жидкостей (вода, несладкие компоты, бульоны и т.д.). Со временем в меню добавляются белковые напитки, такие как напитки с протеиновым порошком.
Мягкий/Мэш период
В зависимости от переносимости пациента, мягкие или пюреобразные продукты вводятся под руководством врача и диетолога. Самая важная цель здесь — поддержка заживления путем получения достаточного количества белка. Предпочтение отдается пюре из мяса, рыбы, яиц и овощных супов.
Переход к нормальной твердой пище
По мере того как недели проходят, можно вводить твердые продукты. Конечно, применяется сбалансированный план питания, вновь с приоритетом на белок. Постепенно добавляются овощи, богатые клетчаткой, и сложные углеводы. Важно помнить, что после DS порции остаются небольшими, и "еда в спешке" может привести к серьезным заболеваниям.
Пожизненная добавка витаминов и минералов
Поглощение жиров сильно ограничено при СД. Поэтому жирорастворимые витамины (A, D, E, K) и различные минералы могут не усваиваться в достаточной степени. По этой причине важно регулярно сдавать анализы крови и следовать рекомендациям по приему добавок от врача/специализированного диетолога.
Госпитализация и первые дни
Как правило, после этой операции предвидится госпитализация на 2-4 дня. В течение этого времени тщательно контролируются возможные осложнения (кровотечение, инфекция, утечка). Пациентов поощряют ходить небольшими шагами; это улучшает циркуляцию и снижает риск возможного тромбообразования.
Боль и комфорт
Боль после операции меньше при использовании лапароскопической (закрытой) техники, но, конечно, она не полностью исчезает. Благодаря обезболивающим большинство пациентов могут легко справляться с болью через несколько дней.
Возвращение к повседневной деятельности
В первые несколько недель после выписки рекомендуется легкая быстрая ходьба и ограниченное движение во время выполнения повседневной работы. Телу необходим определенный период для восстановления и заживления швов (внутренних и внешних). Более регулярная программа упражнений обычно может быть начата через 4-6 недель.
Долгосрочное сопровождение
Пациенты, перенесшие операцию по дуоденальному переключению, должны регулярно посещать врача и диетолога на протяжении всей жизни. Оценивается прогресс в снижении веса, уровни витаминов и минералов, а также возможные побочные эффекты. В этот период периодически проводятся специализированные анализы крови (витамин D, железо, кальций, B12 и др.).
Привычки питания: насыщение достигается гораздо меньшими порциями, чем раньше. Иногда количество приемов пищи можно увеличивать для удовлетворения потребностей в белке.
Уровни энергии: По мере снижения веса физические движения становятся легче, а нагрузка на суставы уменьшается. Это ускоряет переход к более активной жизни в долгосрочной перспективе.
Уверенность в себе и психологическое благополучие: По мере ослабления социальных и психологических проблем, связанных с ожирением, уверенность в себе может повышаться. Однако успех этого изменения тесно связан с профессиональной психологической поддержкой, а также поддержкой семьи и социального окружения.
Провисание кожи может произойти после быстрого похудения. Некоторые пациенты могут предпочесть коррекцию провисания с помощью пластической хирургии в будущем.
Самый важный момент: изменение образа жизни.
Хирургические вмешательства, особенно такие сложные процедуры, как двоенное переключение (Duodenal Switch), не являются волшебной палочкой. Операция оказывает значительную поддержку в борьбе с ожирением; однако диета, физические упражнения и психологическая мотивация должны выполняться вместе с операцией. Если после операции вернуться к высококалорийным, сладким продуктам и пренебречь приемом витаминно-минеральных добавок, будет трудно достичь желаемого успеха.
Один из самых любопытных вопросов для большинства людей - "Наберу ли я вес снова после операции?". Хотя операция дуоденального переключения делает набор веса серьезно затруднительным, это все же не полностью исключено. Сохранение здоровых пищевых привычек и регулярные физические упражнения важны в долгосрочной перспективе.
SADI-S: метод единственного анастомоза как альтернатива
SADI-S (одиночный анастомоз дуодено-илеального обхода с рукавной гастрэктомией), известный как вариация операции Дуоденального переключения, включает меньшее количество соединений (анастомозов) с точки зрения хирургической техники. Это делает операцию технически немного проще. Существуют данные, указывающие на схожие результаты в быстром снижении веса и коррекции метаболических проблем. Однако долгосрочные данные по-прежнему более ограничены по сравнению с классическим Дуоденальным переключением.
